Uszkodzenie stawu lisfranca: objawy, diagnoza i leczenie

Uszkodzenie stawu lisfranca to uraz śródstopia, który łatwo przeoczyć po skręceniu lub upadku. Sprawdź, jakie objawy powinny wzbudzić czujność, jak wygląda diagnostyka oraz kiedy wystarcza leczenie zachowawcze, a kiedy potrzebna jest operacja.

Czym jest uszkodzenie stawu Lisfranca i dlaczego bywa przeoczone

Uszkodzenie stawu Lisfranca dotyczy połączenia między kośćmi śródstopia a kośćmi stępu, czyli obszaru odpowiedzialnego za stabilność środkowej części stopy. To nie jest jeden „staw” w prostym znaczeniu, ale kompleks stawowo-więzadłowy, który utrzymuje prawidłowy łuk stopy i przenosi siły podczas chodzenia, biegania oraz odbicia. Uraz może obejmować same więzadła, same kości albo jednocześnie element kostny i więzadłowy.

Z klinicznego punktu widzenia to kontuzja rzadka, bo stanowi około 0,2% wszystkich złamań. Jednocześnie jest podstępna diagnostycznie. Szacuje się, że nawet 20-30% przypadków bywa błędnie ocenianych, zwłaszcza gdy wykonano tylko zwykłe RTG bez obciążenia. W praktyce oznacza to, że pacjent słyszy czasem, że ma „skręconą stopę”, mimo że w rzeczywistości doszło do poważniejszego uszkodzenia śródstopia.

Gdzie znajduje się staw Lisfranca

Kompleks Lisfranca leży w środkowej części stopy, na granicy między kośćmi śródstopia a kośćmi stępu. Szczególnie ważne jest połączenie podstawy drugiej kości śródstopia z kością klinowatą przyśrodkową i pośrednią oraz silne więzadło Lisfranca, które stabilizuje ten rejon. To właśnie ten obszar odpowiada za utrzymanie prawidłowego sklepienia stopy i za sprawne przenoszenie obciążenia podczas stania oraz ruchu.

Jeśli ten mechanizm stabilizujący zostanie naruszony, stopa zaczyna pracować nieprawidłowo. Na początku daje to ból i obrzęk, ale z czasem może prowadzić do utraty wysokości łuku, przeciążenia sąsiednich struktur i zwyrodnienia stawów śródstopia. Dlatego nawet pozornie niewielkie uszkodzenie stawu Lisfranca wymaga uważnej oceny.

Jak dochodzi do urazu śródstopia

Mechanizm urazu bywa różny. Czasem jest to uraz wysokoenergetyczny, na przykład wypadek komunikacyjny, upadek z wysokości albo silne przygniecenie stopy. W takich sytuacjach częściej dochodzi do złamań z przemieszczeniem i wyraźnej deformacji. Jednak równie istotne są urazy subtelne, które powstają przy skręceniu stopy ustawionej w zgięciu podeszwowym, nagłym obciążeniu śródstopia albo niefortunnym lądowaniu na stopie podczas sportu.

To właśnie lekkie lub średnie mechanizmy urazu powodują najwięcej pomyłek. Pacjent jest w stanie przejść kilka kroków, nie ma dużego zniekształcenia, a ból bywa interpretowany jako następstwo zwykłego skręcenia. Tymczasem uszkodzenie więzadeł w obrębie Lisfranca może już na tym etapie destabilizować całą oś śródstopia.

Dlaczego ten uraz myli się ze skręceniem stopy

Najczęstszy problem polega na tym, że objawy początkowo nie zawsze wyglądają dramatycznie. Stopa jest spuchnięta, boli przy chodzeniu, czasem występuje ograniczenie obciążania, ale bez oczywistej deformacji. Jeśli dodatkowo wykonasz RTG bez obciążania, subtelna niestabilność może pozostać niewidoczna. To jeden z powodów, dla których uszkodzenie stawu Lisfranca tak często rozpoznaje się z opóźnieniem.

Drugim powodem jest lokalizacja bólu. Wiele osób opisuje go ogólnie jako ból „na górze stopy” albo „w środku stopy”, co może kierować diagnostykę w stronę stłuczenia lub przeciążenia. Tymczasem w tej okolicy trzeba zawsze ocenić, czy nie doszło do uszkodzenia więzadeł stabilizujących śródstopie. Im wcześniej zostanie to wykryte, tym większa szansa na zachowanie prawidłowej funkcji stopy i uniknięcie późnych powikłań.

Objawy, które powinny wzbudzić podejrzenie po urazie stopy

Po urazie stopy nie każdy ból oznacza coś groźnego, ale są sygnały, których nie warto bagatelizować. W przypadku urazu Lisfranca dominują dolegliwości zlokalizowane w śródstopiu, czyli w centralnej części stopy. Typowy jest ból przeciążeniowy, który nasila się przy chodzeniu, zwłaszcza w momencie odbicia stopy od podłoża. To ważna wskazówka, bo właśnie wtedy rejon Lisfranca przenosi duże siły.

Ból, obrzęk i tkliwość śródstopia

Najczęstszy zestaw objawów obejmuje ból, obrzęk i tkliwość uciskową w środkowej części stopy. Ból może być tępy w spoczynku, ale przy stawaniu na nodze staje się ostry i wyraźnie ogranicza chód. Przy badaniu palpacyjnym lekarz zwykle znajduje bolesność nad podstawami kości śródstopia lub na grzbiecie stopy w okolicy stawu Lisfranca.

Obrzęk nie musi być spektakularny. Czasem jest umiarkowany, ale utrzymuje się dłużej niż przy prostym stłuczeniu. Jeśli po 24-48 godzinach stopa nadal boli przy każdym kroku, a szczególnie przy próbie wspięcia się na palce, warto zakładać, że problem może dotyczyć struktur stabilizujących śródstopie.

Zasinienie podeszwowe i problem z obciążaniem

Jednym z najbardziej charakterystycznych objawów jest zasinienie po stronie podeszwowej, czyli siniec widoczny od spodu stopy. To sygnał szczególnie istotny, ponieważ silnie sugeruje uszkodzenie więzadeł w obrębie kompleksu Lisfranca. Taki objaw nie jest typowy dla zwykłego, powierzchownego stłuczenia i zawsze powinien wzbudzić czujność diagnostyczną.

Drugim ważnym objawem jest trudność w obciążaniu stopy. W subtelnych urazach nadal możesz chodzić, ale zwykle jest to chód wyraźnie bolesny, ostrożny i skrócony. Pacjenci często odciążają przodostopie, stawiają stopę bokiem albo unikają fazy odbicia. Sama możliwość chodzenia nie wyklucza więc poważnego problemu.

Objawy cięższego urazu: przemieszczenie i spłaszczenie łuku

W cięższych urazach obraz jest bardziej jednoznaczny. Może pojawić się widoczne przemieszczenie w obrębie śródstopia, zniekształcenie grzbietu stopy albo spłaszczenie jej łuku. Taki stan zwykle wskazuje na utratę stabilności i wymaga pilnej oceny ortopedycznej. Zdarza się też, że deformacja nie jest duża od razu po urazie, ale rozwija się później, gdy uszkodzone więzadła nie utrzymują już prawidłowego ustawienia kości.

Na tym etapie nie chodzi już tylko o ból. Przemieszczenie w obrębie śródstopia zwiększa ryzyko nieprawidłowego gojenia, przewlekłego przeciążenia i przyspieszonego zużycia stawów. Dlatego jeśli po urazie stopy widzisz zmianę kształtu łuku albo nie jesteś w stanie stabilnie stanąć na nodze, potrzebna jest szybka diagnostyka.

Jak wygląda diagnostyka uszkodzenia stawu Lisfranca

Skuteczna diagnostyka powinna przebiegać etapowo. Najpierw liczy się dokładny wywiad i badanie kliniczne, potem właściwie dobrane badania obrazowe. W przypadku urazu Lisfranca sam opis bólu nie wystarcza. Trzeba sprawdzić stabilność śródstopia, ocenić ustawienie łuku stopy i potwierdzić lub wykluczyć przemieszczenie w badaniach obrazowych.

Badanie ortopedyczne i testy prowokacyjne

Podczas badania lekarz ocenia miejsce największej bolesności, obrzęk, obecność zasinienia oraz zdolność do obciążenia kończyny. Bardzo ważna jest ocena łuku stopy i porównanie z drugą stroną. Sprawdza się również funkcję nerwowo-naczyniową, czyli krążenie i czucie w stopie, aby nie przeoczyć dodatkowych powikłań pourazowych.

Stosowane są też testy prowokacyjne. Do częściej wymienianych należą piano-key test, w którym ocenia się bolesność i niestabilność przy poruszaniu kośćmi śródstopia, oraz test ściskania stopy. Pomocna bywa także próba stania na jednej nodze. Jeśli taka próba wywołuje ostry ból w śródstopiu albo jest praktycznie niemożliwa, podejrzenie urazu Lisfranca rośnie.

RTG w obciążeniu: czego szuka lekarz

Podstawowym badaniem obrazowym pozostaje rentgen. Standard obejmuje projekcję AP, boczną i skośną, najlepiej w obciążeniu, czasem także porównawczo z drugą stopą. To ważne, ponieważ część subtelnych niestabilności ujawnia się dopiero wtedy, gdy stopa przenosi ciężar ciała. Zdjęcie wykonane bez obciążenia może wyglądać pozornie prawidłowo.

Na RTG lekarz szuka kilku typowych cech. Jedną z najważniejszych jest diastaza większa niż 2 mm między podstawą pierwszej i drugiej kości śródstopia lub między kością klinowatą a podstawą drugiej kości śródstopia. Znaczenie ma także każde przemieszczenie osi kostnych oraz tzw. fleck sign, czyli drobny fragment kostny świadczący o oderwaniu w miejscu przyczepu więzadła.

Jeśli na zdjęciu widać obniżenie łuku stopy, nierówność ustawienia stawów śródstopno-stępowych albo poszerzenie przestrzeni między kośćmi, rośnie prawdopodobieństwo niestabilnego urazu. Dla dalszego leczenia te milimetry mają realne znaczenie, bo właśnie na ich podstawie często zapada decyzja, czy wystarczy leczenie zachowawcze, czy potrzebna jest operacja.

Kiedy potrzebne są CT, MRI lub WBCT

Jeżeli RTG nie daje jasnej odpowiedzi, kolejnym krokiem jest zwykle tomografia komputerowa. CT znacznie lepiej pokazuje złamania, drobne odłamy kostne i przestrzenne ustawienie kości. Badanie 3D pomaga też zaplanować zabieg chirurgiczny. W subtelnych urazach czułość CT jest wyraźnie większa niż klasycznego RTG.

Gdy kluczowa jest ocena więzadeł i tkanek miękkich, największą wartość ma rezonans magnetyczny. MRI jest szczególnie przydatne przy urazach bez wyraźnego złamania, kiedy trzeba potwierdzić uszkodzenie więzadła Lisfranca lub innych stabilizatorów śródstopia. W porównaniu z obrazem śródoperacyjnym czułość MRI podaje się na poziomie 90-97%, a swoistość na poziomie 75-88%. To bardzo dobre parametry dla oceny uszkodzeń więzadłowych.

W części ośrodków stosuje się także WBCT, czyli tomografię pod obciążeniem. To technika szczególnie cenna przy subtelnych niestabilnościach, ponieważ pozwala ocenić zachowanie stopy w warunkach zbliżonych do funkcjonalnych. W praktyce dostęp do WBCT lub pilnego MRI bywa ograniczony, dlatego duże znaczenie ma już samo prawidłowe ukierunkowanie diagnostyki i zlecenie badań, które faktycznie odpowiadają na pytanie o stabilność śródstopia.

Leczenie zachowawcze: kiedy ma sens i jakie ma ograniczenia

Leczenie nieoperacyjne ma zastosowanie tylko w ściśle wybranych sytuacjach. Nie każdy uraz śródstopia wymaga zabiegu, ale w przypadku Lisfranca granica między urazem stabilnym a niestabilnym jest kluczowa. Jeśli wybierzesz zbyt łagodną ścieżkę przy urazie, który powinien być operowany, możesz narazić stopę na późniejsze przemieszczenie i przewlekłe dolegliwości.

Kryteria urazu stabilnego

Leczenie zachowawcze rozważa się wtedy, gdy uraz jest stabilny, nie ma przemieszczenia i nie stwierdza się cech niestabilności w badaniu klinicznym ani obrazowym. W praktyce chodzi o przypadki bez diastazy przekraczającej 2 mm, bez utraty wysokości łuku stopy i bez cech rozsunięcia struktur śródstopia pod obciążeniem.

Taka kwalifikacja wymaga ostrożności. Sam brak dużego złamania nie wystarcza. Możliwe jest bowiem izolowane uszkodzenie więzadeł, które na pierwszy rzut oka wygląda niegroźnie, ale funkcjonalnie destabilizuje stopę. Dlatego decyzja o leczeniu zachowawczym powinna opierać się na pełnej ocenie, a nie tylko na jednym zdjęciu RTG wykonanym bez obciążenia.

Odciążenie, unieruchomienie i kontrola

Jeżeli uraz rzeczywiście jest stabilny, standardem jest unieruchomienie i odciążenie stopy przez 4-6 tygodni. W tym czasie zwykle stosuje się ortezę lub opatrunek unieruchamiający oraz ograniczenie stawania na chorej nodze. Potem następuje stopniowy powrót do obciążania i rehabilitacja ukierunkowana na odzyskanie zakresu ruchu, siły mięśniowej i prawidłowego wzorca chodu.

Ważny jest także nadzór kontrolny. Po kilku tygodniach często potrzebna jest ponowna ocena kliniczna i obrazowa, aby upewnić się, że nie doszło do wtórnego przemieszczenia. W leczeniu zachowawczym nie wystarczy „przeczekać” ból. Trzeba potwierdzić, że anatomia śródstopia pozostaje zachowana również podczas gojenia.

Ryzyko późniejszego pogorszenia

To właśnie tutaj pojawia się największe ograniczenie tej metody. Nawet przy początkowo uspokajającym obrazie może wystąpić późne przemieszczenie. Dane wskazują, że dotyczy to nawet około 50% pacjentów leczonych nieoperacyjnie w wybranych grupach. Dodatkowo do operacji trafia później od 12 do 55% chorych, gdy okazuje się, że stopa jednak goi się niestabilnie albo dolegliwości nie ustępują.

Trzeba też brać pod uwagę ryzyko zwyrodnienia stawów śródstopia w dalszym przebiegu. Dlatego leczenie zachowawcze ma sens tylko tam, gdzie istnieją twarde argumenty za stabilnością urazu. W pozostałych przypadkach zwlekanie z właściwą interwencją może pogorszyć rokowanie funkcjonalne.

Kiedy potrzebna jest operacja i czym różni się ORIF od artrodezy

Gdy stopa traci stabilność, leczenie operacyjne staje się standardem. Celem zabiegu nie jest wyłącznie zmniejszenie bólu tu i teraz. Chodzi przede wszystkim o odtworzenie prawidłowej anatomii śródstopia, ponieważ to ona decyduje o późniejszym chodzeniu, tolerancji wysiłku i ryzyku zmian zwyrodnieniowych. W praktyce najczęściej rozważa się dwie strategie: ORIF oraz primary arthrodesis.

Wskazania do leczenia operacyjnego

Operację rozważa się wtedy, gdy występuje przemieszczenie co najmniej 2 mm, utrata wysokości łuku stopy, niestabilność w badaniu klinicznym lub obrazowym, uraz wysokoenergetyczny albo uraz łączący uszkodzenie więzadeł i kości. W takich sytuacjach sama orteza nie odtworzy prawidłowych relacji anatomicznych.

Znaczenie ma też ogólny obraz urazu. Jeśli stopa jest wyraźnie bolesna przy minimalnym obciążaniu, występuje fleck sign, przemieszczenie w kilku stawach lub deformacja łuku, leczenie chirurgiczne daje większą szansę na odzyskanie funkcji. W przypadku uszkodzenia stawu Lisfranca zwlekanie z operacją przy niestabilnym urazie zwykle działa na niekorzyść pacjenta.

ORIF: repozycja i stabilizacja

ORIF, czyli open reduction internal fixation, polega na otwartym nastawieniu przemieszczenia i stabilizacji kości za pomocą śrub lub innych implantów. Największą zaletą tej metody jest możliwość zachowania części ruchomości stawów, o ile ich powierzchnie są wystarczająco dobrze zachowane. To rozwiązanie częściej bierze się pod uwagę tam, gdzie chce się ochronić naturalną biomechanikę stopy.

ORIF wymaga jednak precyzyjnego odtworzenia ustawienia kości. Nawet niewielka niedokładność może sprzyjać późniejszemu bólowi i zwyrodnieniu. W części przypadków potrzebne bywa także usunięcie materiału zespalającego lub kolejny zabieg, jeśli utrzymują się dolegliwości albo pojawia się wtórna niestabilność.

Primary arthrodesis: korzyści i ograniczenia

Primary arthrodesis, czyli pierwotna artrodeza, polega na zespoleniu wybranych stawów śródstopno-stępowych tak, aby wyeliminować ich ruchomość i zapewnić stabilne gojenie. Dla pacjenta brzmi to poważnie, ale w praktyce może być bardzo skuteczne, szczególnie przy urazach więzadłowych i mieszanych, gdzie ryzyko późniejszego bólu po samym ORIF jest większe.

Meta-analizy wskazują, że PA częściej wiąże się z mniejszym bólem, większą satysfakcją pacjentów i mniejszą liczbą reoperacji niż ORIF. To duża zaleta, zwłaszcza jeśli zależy Ci na trwałej stabilizacji i ograniczeniu ryzyka kolejnych zabiegów. Z drugiej strony trzeba uczciwie powiedzieć, że artrodeza oznacza utratę ruchu w zespolonych stawach i może w długim okresie zwiększać obciążenie stawów sąsiednich.

Wybór między ORIF a PA zależy więc od rodzaju uszkodzenia, wieku, poziomu aktywności, oczekiwań funkcjonalnych i jakości tkanek. Nie ma jednego schematu dobrego dla wszystkich. Istotne jest natomiast to, by decyzja zapadła na podstawie dokładnej diagnostyki i realnej oceny stabilności śródstopia.

Rehabilitacja, powrót do chodzenia i możliwe powikłania

Na końcowy wynik leczenia wpływa nie tylko sam zabieg albo unieruchomienie, ale też dobrze prowadzona rehabilitacja. Śródstopie musi odzyskać stabilność, tolerancję obciążenia i sprawny wzorzec chodu. To proces, który zwykle trwa kilka miesięcy, a przy cięższych urazach dłużej. Warto przygotować się na etapowe zwiększanie aktywności, a nie na szybki powrót do pełnej sprawności po kilku tygodniach.

Etapy obciążania i rehabilitacji

Po operacji obciążanie stopy zwykle wraca po około 6-8 tygodniach, choć dokładny termin zależy od typu urazu, metody stabilizacji i kontroli radiologicznej. Na początku pacjent porusza się z odciążeniem, potem przechodzi do stopniowego stawania na kończynie i nauki prawidłowego chodu. Lżejsze obuwie często staje się możliwe około 3 miesiąca.

Rehabilitacja obejmuje pracę nad ruchem stawu skokowego, elastycznością tkanek, siłą mięśni łydki i stopy oraz kontrolą osi kończyny. Istotne są również ćwiczenia równowagi i propriocepcji, czyli czucia głębokiego. Mówiąc prosto, chodzi o to, aby stopa nie tylko się zrosła, ale także znowu „wiedziała”, jak stabilnie pracować pod obciążeniem.

Pełna rekonwalescencja po cięższym urazie zajmuje zwykle 4-6 miesięcy, a u części pacjentów nawet dłużej. Dotyczy to szczególnie urazów wysokoenergetycznych, sportowców oraz osób, u których konieczne było bardziej rozległe leczenie operacyjne. Jeżeli uszkodzenie stawu Lisfranca było subtelne, ale rozpoznane późno, rehabilitacja również może się wydłużyć z powodu wtórnych przeciążeń i bólu.

Kiedy można wrócić do pracy i sportu

Powrót do pracy zależy od jej charakteru. Przy pracy siedzącej bywa możliwy wcześniej, pod warunkiem utrzymania zaleceń dotyczących odciążania. Przy pracy stojącej, chodzonej albo fizycznej okres niezdolności zwykle jest wyraźnie dłuższy, ponieważ śródstopie musi tolerować powtarzalne obciążenia przez wiele godzin dziennie.

Jeśli chodzi o sport, dane z analiz pokazują, że do aktywności wraca 65-100% pacjentów na jakimś poziomie, a do poziomu sprzed urazu około 74-88%. Czas powrotu jest bardzo zmienny i wynosi mniej więcej od 7 do 33 tygodni, zależnie od typu urazu, metody leczenia i wymagań danej dyscypliny. Inaczej będzie wyglądał powrót do rekreacyjnego roweru, a inaczej do piłki nożnej, biegania po asfalcie czy sportów z nagłą zmianą kierunku.

Rozsądny powrót do aktywności powinien opierać się na funkcji, a nie wyłącznie na kalendarzu. Liczy się brak znacznego bólu, odpowiednia siła, stabilność, tolerancja marszu i prawidłowy wzorzec obciążania. Zbyt wczesny powrót zwiększa ryzyko przeciążenia, przewlekłego obrzęku i utrwalonych dolegliwości.

Co grozi przy zbyt późnym rozpoznaniu

Najpoważniejszym skutkiem opóźnionej diagnozy jest przewlekły ból śródstopia, który utrudnia normalne chodzenie, bieganie i dłuższe stanie. Z czasem może dojść do zmian zwyrodnieniowych w stawach śródstopno-stępowych, deformacji łuku stopy oraz trwałego pogorszenia biomechaniki chodu. To przekłada się nie tylko na sport, ale również na zwykłe codzienne funkcjonowanie.

Pacjenci z przewlekle nierozpoznanym urazem często zgłaszają problem z doborem obuwia, ból przy schodzeniu po schodach, ograniczenie spacerów i przeciążenie innych części kończyny. W praktyce późne rozpoznanie oznacza zwykle trudniejsze leczenie i większe ryzyko, że nawet po terapii stopa nie wróci do pełnej sprawności. Dlatego przy utrzymujących się objawach po urazie nie warto zakładać, że „samo przejdzie”.

Najczęściej zadawane pytania

Uszkodzenie stawu Lisfranca to uraz, którego nie warto bagatelizować, nawet jeśli początkowo objawy wydają się umiarkowane. O wyniku leczenia w dużej mierze decydują szybkie rozpoznanie, trafna ocena stabilności śródstopia i dobrze dobrana ścieżka terapii. Jeśli po urazie stopy ból utrzymuje się, nasila przy chodzeniu lub towarzyszy mu siniec na podeszwie, potrzebna jest dokładna diagnostyka.

Jeśli chcesz dowiedzieć się więcej kliknij tutaj: https://www.szpital-brzeziny.pl/