Staw lisfranca – objawy, urazy i diagnostyka

Staw lisfranca odpowiada za stabilność śródstopia i prawidłowe przenoszenie obciążeń podczas chodu. Jego uraz bywa trudny do rozpoznania, zwłaszcza po skręceniu stopy bez dużego urazu. Sprawdź, jakie objawy powinny zaniepokoić i jakie badania pomagają szybko potwierdzić rozpoznanie.

Czym jest staw Lisfranca i za co odpowiada w stopie

Staw Lisfranca nie jest pojedynczym stawem w prostym rozumieniu, ale całym kompleksem połączeń stępowo-śródstopnych. Tworzą go połączenia między kośćmi klinowatymi, kością sześcienną i podstawami pięciu kości śródstopia. To właśnie ten obszar odpowiada za stabilne przenoszenie sił między tyłostopiem a przodostopiem podczas stania, chodzenia, biegu i wybicia z palców.

W praktyce ten kompleks działa jak mocny „zamek” środkowej części stopy. Jeśli jego struktury są nienaruszone, stopa zachowuje prawidłowy kształt, a łuk podłużny i poprzeczny może utrzymywać obciążenie. Jeśli dojdzie do uszkodzenia, nawet pozornie niewielkiego, pojawia się ból, utrata stabilności i problem z normalnym chodem.

Z jakich kości i stawów składa się kompleks Lisfranca

Kompleks Lisfranca obejmuje stawy TMT, czyli stawy stępowo-śródstopne. Łączą one przodostopie z kośćmi stępu. W skład tej okolicy wchodzą trzy kości klinowate, kość sześcienna oraz podstawy pierwszej, drugiej, trzeciej, czwartej i piątej kości śródstopia. Każdy z tych kontaktów stawowych ma znaczenie dla stabilności, ale szczególnie ważny jest rejon pierwszego i drugiego promienia stopy.

Druga kość śródstopia jest osadzona głębiej między kośćmi klinowatymi, co daje pewne naturalne „zaklinowanie”. Dzięki temu środkowa część stopy lepiej opiera się siłom skręcającym i ściskającym. Z punktu widzenia funkcji to istotne, bo podczas zwykłego kroku przez śródstopie przechodzą znaczne obciążenia, często wielokrotnie przekraczające masę ciała.

Dlaczego więzadło Lisfranca jest tak ważne

Kluczowym elementem stabilizującym jest więzadło Lisfranca, które łączy kość klinowatą przyśrodkową z podstawą drugiej kości śródstopia. To mocna struktura włóknista, która utrzymuje prawidłowe ustawienie śródstopia i przeciwdziała rozsunięciu się pierwszego oraz drugiego promienia. Mówiąc prościej: pilnuje, aby środkowa część stopy nie „rozjechała się” pod obciążeniem.

Jeżeli to więzadło ulegnie naderwaniu lub zerwaniu, nawet bez dużego złamania może dojść do niestabilności. Właśnie dlatego staw lisfranca bywa problematyczny diagnostycznie. Objawy mogą przypominać zwykłe skręcenie lub stłuczenie, a rzeczywisty uraz dotyczy struktur, które mają zasadnicze znaczenie dla całej biomechaniki stopy.

Uszkodzenie tego obszaru zaburza przenoszenie obciążeń podczas przetaczania stopy. Zamiast równomiernie rozkładać siły, stopa zaczyna pracować w sposób nieprawidłowy. To z kolei może prowadzić do bólu przy chodzeniu, przeciążenia sąsiednich stawów i z czasem do zmian zwyrodnieniowych.

Jak dochodzi do urazu stawu Lisfranca i kto jest najbardziej narażony

Uraz w obrębie kompleksu Lisfranca może powstać zarówno w wyniku bardzo silnego urazu, jak i pozornie banalnego skręcenia stopy. To ważne, bo wielu pacjentów zakłada, że poważne uszkodzenie musi wiązać się wyłącznie z wypadkiem komunikacyjnym albo otwartym złamaniem. W rzeczywistości staw lisfranca może zostać uszkodzony także wtedy, gdy stopa ulegnie skręceniu przy niekorzystnym ustawieniu przodostopia.

Skala problemu nie jest ogromna, ale nie jest też marginalna. W starszych danych opisywano około 1 przypadek na 55 000 osób rocznie. Z kolei w Norwegii notowano około 14 przypadków na 100 000 osób-lat, a duża analiza z USA z lat 2014–2024 wykazała nawet 22,4 na 100 000 osób-lat. To pokazuje, że urazy Lisfranca rozpoznaje się dziś częściej, prawdopodobnie również dzięki lepszej diagnostyce obrazowej.

Mechanizmy wysokoenergetyczne

Urazy wysokoenergetyczne to przede wszystkim wypadki komunikacyjne, upadki z wysokości i urazy miażdżące. W takich sytuacjach na środkową część stopy działa duża siła, co może prowadzić do złamań, przemieszczeń i rozległego uszkodzenia więzadeł. Zwykle obraz kliniczny jest wtedy bardziej dramatyczny: ból jest silny, obrzęk szybko narasta, a obciążanie stopy bywa niemożliwe.

Wysoka energia urazu częściej powoduje złamania-przemieszczenia, czyli sytuację, w której dochodzi nie tylko do uszkodzenia więzadeł, ale też do przemieszczenia fragmentów kostnych. Takie obrażenia zwykle łatwiej podejrzewać już na podstawie samego badania fizykalnego i podstawowego RTG, choć i tu pełna ocena często wymaga tomografii komputerowej.

Mechanizmy niskoenergetyczne

Znacznie bardziej podstępne są urazy niskoenergetyczne. Dochodzi do nich na przykład podczas skręcenia stopy z obciążeniem przodostopia w zgięciu podeszwowym, czyli wtedy, gdy przednia część stopy jest dociążona, a stopa ustawiona „palcami w dół”. Taki mechanizm występuje podczas potknięcia, złego lądowania, poślizgnięcia albo aktywności sportowej.

W tym wariancie uraz może początkowo wyglądać niegroźnie. Pacjent często opisuje sytuację jako zwykłe skręcenie, stłuczenie lub niefortunne nadepnięcie. Tymczasem właśnie te subtelne, więzadłowe uszkodzenia są najczęściej przeoczane. Ból może być umiarkowany w spoczynku, ale wyraźnie nasila się przy staniu i chodzeniu, co jest ważną wskazówką diagnostyczną.

Kto choruje najczęściej

Najwięcej urazów obserwuje się u osób w trzeciej i czwartej dekadzie życia. W dużych analizach szczyt zachorowań przypadał na grupę 40–44 lata. To wiek, w którym wiele osób pozostaje aktywnych zawodowo i ruchowo, a jednocześnie częściej pojawiają się przeciążenia i urazy związane z pracą fizyczną, sportem lub ruchem drogowym.

Część badań wskazuje, że mężczyźni doznają takich urazów 2 do 4 razy częściej niż kobiety. Nowsze, duże analizy z USA sugerują jednak bardziej wyrównany udział obu płci. Z praktycznego punktu widzenia ważniejsze od samej płci są mechanizm urazu, aktywność fizyczna, rodzaj pracy oraz to, czy po urazie pojawia się ból przy obciążaniu śródstopia.

Objawy uszkodzenia stawu Lisfranca, których nie wolno przeoczyć

Objawy urazu tej okolicy nie zawsze są spektakularne, ale mają pewien charakterystyczny układ. Najczęściej pojawia się ból w środkowej lub przyśrodkowej części śródstopia, obrzęk, tkliwość oraz trudność w chodzeniu. U części pacjentów dolegliwości są na tyle duże, że stopa nie daje się normalnie obciążyć nawet kilka kroków po urazie.

Problem polega na tym, że podobne objawy występują także przy stłuczeniu lub skręceniu stopy. Dlatego tak istotne jest zwracanie uwagi na szczegóły. W urazie Lisfranca ból często lokalizuje się głębiej, w centrum śródstopia, a nie wyłącznie przy kostce. Dodatkowo nasila się przy próbie stania na palcach, przy przetaczaniu stopy i przy pełnym obciążeniu.

Najczęstsze objawy po urazie

Po uszkodzeniu kompleksu Lisfranca najczęściej występują:

• ból śródstopia, zwykle w części środkowej lub przyśrodkowej,
• obrzęk narastający po urazie,
• tkliwość uciskowa nad stawami stępowo-śródstopnymi,
• ból przy obciążaniu, zwłaszcza podczas stania i chodzenia,
• uczucie niestabilności lub „rozchodzenia się” stopy,
• niemożność normalnego chodu w cięższych przypadkach.

W badaniu lekarskim istotna może być także nieprawidłowa relacja między podstawą pierwszej i drugiej kości śródstopia. Nawet niewielkie przemieszczenie w tej okolicy może oznaczać uszkodzenie więzadłowe, które będzie miało znaczenie dla dalszego leczenia.

Krwiak podeszwowy jako objaw alarmowy

Jednym z najbardziej charakterystycznych, a jednocześnie często pomijanych objawów jest krwiak podeszwowy, czyli siniak widoczny na podeszwie stopy. To sygnał szczególnie ważny, bo silnie sugeruje uszkodzenie struktur głębiej położonych, w tym więzadła Lisfranca. Zwykłe skręcenie kostki nie daje takiego obrazu tak często.

Jeżeli po urazie zauważysz zasinienie od spodu stopy, a do tego ból nasila się przy stawaniu, nie warto zakładać, że problem minie sam. Właśnie taki obraz powinien skłaniać do szybszej diagnostyki. To prosty objaw kliniczny, ale ma dużą wartość praktyczną.

Kiedy ból śródstopia wymaga pilnej oceny

Pilnej oceny wymaga sytuacja, gdy po urazie nie możesz obciążyć stopy, ból wyraźnie narasta albo obrzęk szybko się powiększa. Niepokojące jest też uczucie niestabilności, deformacja śródstopia, nasilona tkliwość w centrum stopy oraz wspomniany krwiak podeszwowy.

Jeżeli dolegliwości utrzymują się mimo odpoczynku, chłodzenia i odciążenia przez 1–2 dni, nie traktuj tego jako banalnego stłuczenia. Staw lisfranca to okolica, w której opóźnienie rozpoznania może przełożyć się na długotrwały ból i gorszy wynik leczenia.

Diagnostyka stawu Lisfranca: RTG obciążeniowe, CT i MRI

Diagnostyka powinna przebiegać etapowo. Najpierw lekarz ocenia mechanizm urazu, miejsce bólu, obrzęk, możliwość obciążania stopy i ewentualne cechy niestabilności. Następnie dobiera badania obrazowe. W przypadku podejrzenia urazu Lisfranca kluczowe jest to, by nie poprzestać na jednym, przypadkowym zdjęciu wykonanym bez obciążenia, jeśli objawy nadal budzą wątpliwości.

To szczególnie ważne dlatego, że subtelne urazy więzadłowe i niewielkie przemieszczenia mogą nie być widoczne w podstawowej diagnostyce. Sam fakt, że RTG „nie wykazało złamania”, nie zamyka tematu, jeśli ból i badanie kliniczne nadal sugerują uszkodzenie śródstopia.

RTG obciążeniowe jako badanie pierwszego rzutu

RTG obciążeniowe jest zwykle pierwszym badaniem obrazowym. Chodzi o wykonanie zdjęcia wtedy, gdy stopa przenosi ciężar ciała, ponieważ właśnie w takich warunkach mogą ujawnić się subtelne rozejścia i przemieszczenia w stawach TMT. Zdjęcia bez obciążenia bywają prawidłowe mimo realnego uszkodzenia.

Trzeba jednak uczciwie powiedzieć o ograniczeniach tej metody. Czułość RTG w urazach Lisfranca wynosi około 60–70%. Oznacza to, że nawet 20–40% przypadków może pozostać niewidocznych przy samym badaniu rentgenowskim. Dotyczy to zwłaszcza urazów subtelnych, niskoenergetycznych i czysto więzadłowych.

Na zdjęciu lekarz ocenia między innymi ustawienie podstaw pierwszej i drugiej kości śródstopia, szerokość szpar stawowych oraz obecność złamań awulsyjnych, czyli małych oderwań kostnych związanych z pociąganiem więzadła. To właśnie drobne odchylenia mogą przesądzić o dalszym postępowaniu.

Co wnosi tomografia komputerowa

Tomografia komputerowa lepiej pokazuje kości niż RTG. Dzięki warstwowym obrazom i rekonstrukcjom 3D pozwala wykryć niewielkie złamania, pęknięcia powierzchni stawowych oraz przemieszczenia, których nie widać na zwykłych zdjęciach. To badanie jest szczególnie przydatne wtedy, gdy objawy są wyraźne, a RTG nie daje jasnej odpowiedzi.

W dostępnych analizach CT wykrywało prawie 60% więcej złamań śródstopia oraz ponad dwukrotnie więcej złamań kości stępu i przemieszczeń niż RTG. To konkretna różnica, która ma znaczenie kliniczne. Jeżeli wynik badania ma wpłynąć na decyzję o leczeniu operacyjnym lub zachowawczym, dokładna ocena anatomii urazu jest bardzo ważna.

CT jest więc szczególnie użyteczne przy urazach wysokoenergetycznych, przy podejrzeniu złamania-przemieszczenia oraz wtedy, gdy trzeba precyzyjnie ocenić układ kostny przed dalszym leczeniem. W Szpitalu w Brzezinach dostępne są zarówno RTG, jak i tomografia komputerowa, a o doborze badania decyduje lekarz po zbadaniu stopy i analizie objawów.

Kiedy rezonans magnetyczny jest kluczowy

Rezonans magnetyczny to złoty standard w ocenie więzadeł i tkanek miękkich. Jeśli podejrzewane jest uszkodzenie samego więzadła Lisfranca albo subtelny uraz bez wyraźnego złamania, MRI daje najwięcej informacji. Pokazuje obrzęk szpiku kostnego, naderwania, zerwania więzadeł oraz zakres uszkodzenia struktur miękkotkankowych.

W badaniach dotyczących subtelnych urazów czułość MRI sięgała około 96–97%. To bardzo wysoki wynik, dlatego rezonans jest tak istotny wtedy, gdy obraz kliniczny i RTG nie są spójne. Jeśli pacjent zgłasza typowe objawy, a rentgen nie wyjaśnia problemu, rezonans może rozstrzygnąć, czy uraz ma charakter stabilny, czy niestabilny.

Najprościej ujmując: RTG jest dobrym początkiem, CT najlepiej ocenia kości, a MRI najlepiej pokazuje więzadła. Właściwa kolejność i wybór badania zależą od objawów, wyniku badania lekarskiego i tego, czy podejrzewane jest złamanie, przemieszczenie czy izolowane uszkodzenie więzadłowe.

Stabilny czy niestabilny uraz stawu Lisfranca? Kluczowe różnice

Nie każdy uraz tej okolicy ma takie samo znaczenie kliniczne. Dla rokowania i wyboru leczenia najważniejsze jest ustalenie, czy uszkodzenie jest stabilne, czy niestabilne. To rozróżnienie wpływa na decyzję, czy wystarczy leczenie zachowawcze, czy potrzebne będzie nastawienie i stabilizacja operacyjna.

Typy urazów stawu Lisfranca

Urazy kompleksu Lisfranca dzieli się zwykle na trzy podstawowe grupy:

• urazy czysto więzadłowe – bez wyraźnego złamania, ale z uszkodzeniem stabilizatorów,
• proste złamania stawów TMT – obejmujące element kostny bez dużego przemieszczenia,
• złamania-przemieszczenia – najcięższe, z zaburzeniem ustawienia śródstopia.

Opis urazu może być dodatkowo porządkowany przez klasyfikację Quenu-Kuss, która wyróżnia typ A, B i C. W praktyce klasyfikacja pomaga opisać kierunek i zakres przemieszczenia, ale dla pacjenta najważniejsze jest to, czy ustawienie stawów zostało zachowane i czy stopa pozostała stabilna pod obciążeniem.

Urazy więzadłowe bywają najbardziej zdradliwe. Na pierwszy rzut oka stopa może nie wyglądać dramatycznie, a jednak uszkodzenie stabilizatorów powoduje stopniowe rozsuwanie się elementów śródstopia podczas chodzenia. To właśnie dlatego sama ocena bólu bez odpowiedniego obrazowania bywa niewystarczająca.

Cechy niestabilności w badaniach obrazowych

W badaniach obrazowych lekarz szuka cech, które sugerują, że uraz nie jest stabilny. Do ważnych radiologicznych predyktorów niestabilności należą złamania śródstawowe w dwóch bocznych stawach TMT oraz obniżona wysokość drugiego stawu TMT. Takie zmiany zwiększają ryzyko, że stopa nie będzie utrzymywała prawidłowej architektury pod obciążeniem.

Znaczenie ma również każdy nieprawidłowy rozstaw między podstawą pierwszej i drugiej kości śródstopia, utrata osi stawowych czy obecność przemieszczeń w rekonstrukcjach CT. Im większa niestabilność, tym większe ryzyko późniejszego bólu, deformacji i zmian zwyrodnieniowych, jeśli leczenie nie przywróci prawidłowego ustawienia.

Z perspektywy pacjenta najważniejsze jest jedno: określenie stabilności nie służy jedynie „nazwaniu” urazu. To element, który bezpośrednio wpływa na plan leczenia, czas unieruchomienia, możliwość obciążania stopy i rokowanie funkcjonalne.

Dlaczego szybkie rozpoznanie urazu stawu Lisfranca ma znaczenie

Urazy tej okolicy są zbyt często rozpoznawane z opóźnieniem. Szacuje się, że około 20–30% przypadków bywa początkowo nierozpoznanych. Dotyczy to głównie urazów niskoenergetycznych i więzadłowych, czyli tych, które łatwo pomylić ze zwykłym skręceniem stopy. Właśnie dlatego szybka i logiczna diagnostyka ma tak duże znaczenie.

Powikłania opóźnionej diagnozy

Jeśli uraz Lisfranca nie zostanie rozpoznany na czas, może dojść do przewlekłego bólu, niestabilności śródstopia, zapadania łuku stopy oraz przedwczesnej artrozy. Mówiąc prościej: stopa zaczyna tracić swoją prawidłową geometrię i gorzej przenosi obciążenia. To przekłada się na ból przy chodzeniu, ograniczenie aktywności i trudności w codziennym funkcjonowaniu.

W zaawansowanych przypadkach pojawia się także deformacja śródstopia i utrwalone zmiany zwyrodnieniowe w stawach TMT. Wtedy leczenie jest trudniejsze, a powrót do pełnej sprawności mniej przewidywalny niż przy świeżym urazie rozpoznanym od razu.

Leczenie zachowawcze i operacyjne

Nie każdy uraz wymaga operacji. Stabilne uszkodzenia, bez istotnego przemieszczenia i bez cech niestabilności pod obciążeniem, mogą być leczone zachowawczo. Obejmuje to zwykle unieruchomienie, odciążenie stopy przez określony czas i kontrolę ortopedyczną.

Inaczej wygląda sytuacja przy urazach niestabilnych. W takich przypadkach celem jest anatomiczne nastawienie i stabilizacja, ponieważ tylko przywrócenie prawidłowego ustawienia daje szansę na dobre gojenie i ograniczenie późniejszych zmian zwyrodnieniowych. Stosuje się między innymi ORIF, czyli otwarte nastawienie i stabilizację wewnętrzną, CRPP, czyli przezskórną stabilizację po nastawieniu zamkniętym, oraz w wybranych przypadkach artrodezę.

Dane z USA pokazują, że około 40% przypadków urazu Lisfranca leczono chirurgicznie w ciągu roku od urazu. To nie znaczy, że operacja jest standardem dla każdego pacjenta, ale pokazuje, jak często prawidłowa diagnoza prowadzi do decyzji o leczeniu zabiegowym.

Kiedy zgłosić się do szpitala lub ortopedy

Do Centralnej Izby Przyjęć warto zgłosić się wtedy, gdy po urazie nie możesz stanąć na stopie, ból jest silny, obrzęk szybko narasta, pojawia się deformacja albo widoczny jest krwiak na podeszwie. Pilnej oceny wymaga też uraz po wypadku komunikacyjnym, upadku z wysokości lub urazie miażdżącym.

Jeżeli możesz chodzić, ale ból śródstopia utrzymuje się, nasila przy obciążaniu albo stopa nie wraca do sprawności po kilku dniach, dobrym krokiem jest konsultacja w poradni ortopedycznej. W Szpitalu w Brzezinach dostępne są badania RTG i tomografia komputerowa, a dalszą diagnostykę lekarz dobiera na podstawie obrazu klinicznego. To ważne, bo przy podejrzeniu uszkodzenia stawu Lisfranca liczy się nie tylko samo wykonanie badania, ale też właściwa interpretacja wyniku w kontekście objawów.

Najrozsądniejsze podejście jest proste: jeśli po urazie śródstopia ból nie pasuje do zwykłego stłuczenia, nie warto czekać, aż problem „sam się ułoży”. W przypadku takiej okolicy czasu nie należy tracić bez potrzeby.

Najczęściej zadawane pytania

Uraz w obrębie kompleksu Lisfranca łatwo zbagatelizować, zwłaszcza gdy początkowo przypomina zwykłe skręcenie śródstopia. Jeśli jednak ból nasila się przy obciążaniu, pojawia się obrzęk lub krwiak podeszwowy, potrzebna jest dokładna ocena i właściwie dobrana diagnostyka. Szybkie rozpoznanie zwiększa szansę na leczenie dopasowane do rzeczywistego stopnia uszkodzenia.

Dowiedz się więcej – Kliknij tutaj: https://www.szpital-brzeziny.pl/