Mononeuropatie kończyny górnej – objawy i diagnostyka

Mononeuropatie kończyny górnej mogą powodować mrowienie palców, ból nocny i osłabienie chwytu. W artykule wyjaśniamy, jakie są ich najczęstsze typy, jak wygląda diagnostyka oraz z czym trzeba je różnicować.

Czym są mononeuropatie kończyny górnej i jak często występują

Mononeuropatie kończyny górnej to uszkodzenia pojedynczych nerwów obwodowych odpowiedzialnych za czucie i ruch w obrębie barku, ramienia, przedramienia, nadgarstka oraz dłoni. Najczęściej problem dotyczy nerwu pośrodkowego, łokciowego albo promieniowego. W praktyce oznacza to, że objawy nie pojawiają się przypadkowo, lecz układają się zgodnie z przebiegiem konkretnego nerwu: obejmują określone palce, fragment dłoni albo wybrane grupy mięśni.

W klasyfikacji ICD-10 schorzenia te mieszczą się głównie w grupie G56–G59, obejmującej mononeuropatie kończyny górnej i inne uszkodzenia pojedynczych nerwów. To ważne, bo pod wspólną nazwą kryje się kilka różnych jednostek chorobowych. Jedna osoba będzie mieć klasyczny zespół cieśni nadgarstka, inna neuropatię nerwu łokciowego w okolicy łokcia, a jeszcze inna rzadsze uszkodzenie nerwu promieniowego po długotrwałym ucisku lub urazie.

Skala problemu jest duża. W Polsce choroby z tej grupy należą do najczęściej zgłaszanych zaburzeń neurologicznych w poradniach. Co istotne, spośród schorzeń zaliczanych do zaburzeń nerwów, korzeni nerwowych i splotów, to właśnie grupa G56 notowała największy wzrost liczby pacjentów w latach 2011–2018. To nie jest więc niszowe rozpoznanie, ale codzienny problem kliniczny, z którym pacjenci trafiają do neurologa, ortopedy, chirurga ręki lub lekarza rodzinnego.

Wzrost liczby rozpoznań wynika z kilku powodów. Z jednej strony częściej wykonuje się pracę powtarzalną, manualną lub komputerową, z drugiej rośnie liczba osób z cukrzycą, zaburzeniami metabolicznymi i chorobami tarczycy, które zwiększają podatność nerwów na ucisk. Do tego dochodzi lepsza dostępność badań neurofizjologicznych, dzięki którym łatwiej potwierdzić rozpoznanie, zamiast pozostawiać objawy pod ogólną etykietą „drętwienia ręki”.

Z punktu widzenia pacjenta kluczowe jest to, że mononeuropatie kończyny górnej zwykle rozwijają się stopniowo. Najpierw pojawia się mrowienie lub drętwienie kilku palców, później dołączają nocne wybudzenia, ból przy obciążeniu ręki, a w dalszym etapie osłabienie chwytu i gorsza precyzja ruchów. Im dłużej trwa ucisk albo uszkodzenie nerwu, tym większe ryzyko, że problem przestanie być wyłącznie „czuciowy” i zacznie wpływać na siłę mięśni oraz sprawność dłoni.

Właśnie dlatego nie warto traktować takich objawów jako przejściowego przemęczenia. Jeżeli dolegliwości wracają, są jednostronne, budzą Cię w nocy albo utrudniają codzienne czynności, trzeba myśleć o konkretnej przyczynie neurologicznej. Dobrze przeprowadzona diagnostyka pozwala ustalić, czy problem dotyczy rzeczywiście jednego nerwu, czy może ma inne podłoże, na przykład korzeniowe lub ogólnoustrojowe.

Najczęstsze typy mononeuropatii kończyny górnej

Choć wszystkie te schorzenia łączy uszkodzenie pojedynczego nerwu, ich przebieg i lokalizacja są różne. W praktyce najczęściej rozpoznaje się neuropatie uciskowe, czyli sytuacje, w których nerw jest przewlekle drażniony lub ściskany w wąskim anatomicznie kanale. To dlatego objawy często zależą od pozycji ręki, rodzaju pracy i czasu trwania obciążenia.

Zespół cieśni nadgarstka

Najczęstszą postacią jest zespół cieśni nadgarstka, czyli ucisk nerwu pośrodkowego w kanale nadgarstka. Szacuje się, że dotyczy około 3% populacji. Najczęściej chorują kobiety między 40. a 60. rokiem życia, a szczyt zapadalności przypada po 55. roku życia. To najbardziej rozpowszechniona neuropatia uciskowa kończyny górnej.

Typowy pacjent zgłasza drętwienie kciuka, palca wskazującego, środkowego i promieniowej części palca serdecznego. Objawy są szczególnie dokuczliwe w nocy, podczas dłuższego zgięcia nadgarstka, prowadzenia auta, pracy przy klawiaturze albo trzymania telefonu. Część osób mówi, że musi „strzepywać” rękę, żeby odzyskać czucie. To klasyczny opis dla ucisku nerwu pośrodkowego.

W bardziej zaawansowanej postaci dochodzi do osłabienia mięśni kłębu kciuka, trudności z precyzyjnym chwytem i wypadania drobnych przedmiotów z dłoni. Jeśli taki stan trwa długo, uszkodzenie może przestać być odwracalne w pełnym zakresie, dlatego samo przeczekanie objawów zwykle nie jest dobrą strategią.

Neuropatia nerwu łokciowego

Drugim co do częstości rozpoznaniem jest neuropatia nerwu łokciowego. Najczęściej dochodzi do niej na poziomie stawu łokciowego, zwłaszcza w obrębie rowka nerwu łokciowego, rzadziej w kanale Guyona przy nadgarstku. W przeciwieństwie do cieśni nadgarstka częściej występuje u mężczyzn między 40. a 65. rokiem życia.

Objawy obejmują głównie palec mały i łokciową część palca serdecznego, a także wewnętrzną stronę dłoni. Dolegliwości zwykle nasilają się przy długotrwałym zgięciu łokcia, opieraniu się o blat, rozmowie przez telefon albo spaniu z podkurczoną ręką. Pacjent może odczuwać pieczenie, mrowienie i ból promieniujący od łokcia do dłoni.

W przewlekłych przypadkach dochodzi do osłabienia mięśni międzykostnych dłoni, zaburzeń odwodzenia i przywodzenia palców oraz pogorszenia siły chwytu. To właśnie neuropatia łokciowa szczególnie często prowadzi do zaniku mięśni, jeżeli rozpoznanie zostanie postawione zbyt późno albo ucisk trwa miesiącami.

Rzadsze neuropatie: promieniowa, międzykostna przednia i HNPP

Rzadsze postacie obejmują neuropatię nerwu promieniowego, nerwu międzykostnego przedniego oraz uwarunkowaną genetycznie skłonność do ucisków nerwów, czyli HNPP. Neuropatia promieniowa pojawia się często po ucisku na ramię lub przedramię, czasem po urazie. Może dawać opadanie nadgarstka, trudność w prostowaniu palców i zaburzenia czucia na grzbiecie ręki.

Neuropatia nerwu międzykostnego przedniego jest zwykle czysto ruchowa. Pacjent nie musi mieć wyraźnego drętwienia, za to ma problem z wykonaniem precyzyjnego chwytu, na przykład przy złączeniu kciuka i palca wskazującego w kształt litery „O”. To dobry przykład, że nie każda mononeuropatia zaczyna się od typowych parestezji.

HNPP, czyli dziedziczna neuropatia z podatnością na ucisk, występuje rzadko, z częstością około 7–16 na 100 000 osób. Trzeba o niej pomyśleć wtedy, gdy objawy są nawracające, pojawiają się po niewielkim ucisku, dotyczą różnych nerwów w różnym czasie albo występują rodzinnie. W takiej sytuacji klasyczne leczenie objawowe nie wystarcza i potrzebna jest szersza diagnostyka.

Objawy mononeuropatii kończyny górnej: od mrowienia palców po osłabienie chwytu

Objawy zależą od tego, który nerw jest zajęty i na jakim poziomie doszło do uszkodzenia. Mimo to można wskazać kilka cech wspólnych. Najczęściej dolegliwości zaczynają się od zaburzeń czucia, a dopiero później dochodzi do zaburzeń ruchowych. Wczesne rozpoznanie na tym etapie daje największą szansę na pełną poprawę.

Objawy czuciowe: drętwienie, mrowienie i ból

Najbardziej typowe są drętwienie, mrowienie i parestezje, czyli nieprzyjemne odczucia opisywane jako prąd, kłucie, pieczenie lub przebieganie mrówek. Zwykle zaczynają się od palców, a dopiero z czasem obejmują większy obszar dłoni lub przedramienia. Ich rozkład ma znaczenie diagnostyczne, bo podpowiada, który nerw jest zajęty.

Ból bywa tępy, piekący albo promieniujący. Często nasila się w nocy oraz przy obciążeniu kończyny, zwłaszcza podczas powtarzalnych czynności manualnych. W zespole cieśni nadgarstka zaostrzenie pojawia się przy zgięciu nadgarstka, a w neuropatii łokciowej przy zgięciu łokcia. Jeśli objawy budzą Cię ze snu kilka razy w tygodniu, nie jest to już zwykłe przeciążenie.

Pacjenci często zauważają też przejściowe pogorszenie czucia podczas prowadzenia samochodu, rozmowy przez telefon, czytania książki, pracy myszką komputerową albo wykonywania monotonnych ruchów w pracy. To ważna wskazówka, bo taki związek z pozycją i powtarzalnością obciążenia dobrze pasuje do neuropatii uciskowej.

Objawy ruchowe: osłabienie chwytu i zanik mięśni

Gdy uszkodzenie trwa dłużej lub jest bardziej nasilone, pojawiają się objawy ruchowe. Najpierw odczujesz osłabienie chwytu, mniejszą precyzję ruchów i trudność w wykonywaniu codziennych czynności, takich jak zapinanie guzików, odkręcanie słoika, przekręcanie klucza czy utrzymanie kubka. Z czasem przedmioty zaczynają wypadać z dłoni.

W uszkodzeniu nerwu pośrodkowego może dojść do zaniku mięśni kłębu kciuka, a w neuropatii łokciowej do osłabienia mięśni międzykostnych i zaburzeń odwodzenia oraz przywodzenia palców. To już objawy bardziej zaawansowane, sugerujące, że ucisk nie ogranicza się do przejściowego drażnienia włókien czuciowych, ale wpływa również na włókna ruchowe.

Jeżeli zauważysz wyraźną asymetrię mięśni dłoni, trudność w rozstawianiu palców albo spłaszczenie okolicy kciuka, wymaga to szybkiej oceny neurologicznej. Przy długo utrzymujących się zmianach dochodzi do denewracji, czyli utraty prawidłowego unerwienia mięśnia. Wtedy pełny powrót funkcji może być ograniczony nawet po usunięciu przyczyny.

Jak lokalizacja objawów sugeruje zajęty nerw

Rozmieszczenie objawów bywa bardzo pomocne. Drętwienie kciuka, palca wskazującego i środkowego sugeruje zajęcie nerwu pośrodkowego. Dolegliwości w palcu małym i części palca serdecznego kierują uwagę na nerw łokciowy. Zaburzenia prostowania nadgarstka i palców z bólem po stronie grzbietowej ręki mogą wskazywać na nerw promieniowy.

Trzeba jednak uważać na uproszczenia. Niektóre osoby opisują objawy mało precyzyjnie, a przewlekły ból może promieniować szerzej niż rzeczywisty obszar uszkodzenia. Dlatego sam opis „drętwieje mi ręka” nie wystarcza do rozpoznania. Dopiero połączenie lokalizacji objawów, badania neurologicznego i testów dodatkowych pozwala odróżnić mononeuropatię od innych przyczyn.

Diagnostyka krok po kroku: badanie neurologiczne, ENG/EMG i obrazowanie

Skuteczna diagnostyka nie polega na zgadywaniu na podstawie jednego objawu. W przypadku podejrzenia, że chodzi o mononeuropatie kończyny górnej, potrzebne jest logiczne przejście przez kolejne etapy: od dokładnego wywiadu, przez badanie neurologiczne, po badania neurofizjologiczne i obrazowe. Tylko wtedy można ocenić, czy problem wynika z ucisku, urazu, choroby ogólnoustrojowej czy rzadszej przyczyny.

Wywiad i badanie neurologiczne

Pierwszy krok to dokładny wywiad. Znaczenie ma czas trwania objawów, ich lokalizacja, związek z porą dnia, pozycją ręki i rodzajem pracy. Lekarz dopytuje, czy dolegliwości budzą Cię w nocy, czy pojawiają się przy pisaniu, pracy przy taśmie, korzystaniu z narzędzi wibracyjnych albo długim opieraniu łokcia. Ważne są też choroby współistniejące: cukrzyca, niedoczynność tarczycy, choroby nerek, zaburzenia metaboliczne oraz przebyte urazy.

Badanie neurologiczne obejmuje ocenę czucia, siły mięśniowej, odruchów oraz rozkładu objawów. Lekarz sprawdza, które palce są objęte drętwieniem, czy występuje osłabienie mięśni kłębu, czy palce prawidłowo się odwodzą i przywodzą, czy nie ma zaniku mięśni dłoni oraz czy dolegliwości nie wychodzą poza typowy obszar unerwienia jednego nerwu. Już na tym etapie można często zawęzić rozpoznanie.

Równie ważne jest wychwycenie sygnałów alarmowych, które sugerują inną przyczynę niż izolowana neuropatia uciskowa. Należą do nich ból szyi promieniujący do ręki, objawy obejmujące kilka różnych obszarów unerwienia, obustronność dolegliwości, nagły początek po urazie albo jednoczesne zajęcie kończyn dolnych. W takiej sytuacji dalsza diagnostyka musi być szersza.

ENG/NCS i EMG — co pokazują badania

Podstawowym badaniem potwierdzającym uszkodzenie nerwu są ENG/NCS, czyli badania przewodnictwa nerwowego. Pozwalają ocenić szybkość przewodzenia, latencję i amplitudę odpowiedzi. Mówią prościej: pokazują, jak szybko i jak skutecznie impuls przechodzi przez badany nerw. Jeśli w miejscu ucisku przewodzenie jest spowolnione, opóźnione lub osłabione, wynik wspiera rozpoznanie mononeuropatii.

W przypadku nerwu pośrodkowego u dorosłych przewodnictwo czuciowe powyżej około 45 m/s zwykle uznaje się za prawidłowe, choć dokładne normy zależą od laboratorium, temperatury kończyny i metody badania. W praktyce klinicznej po skutecznym leczeniu zespółu cieśni nadgarstka można obserwować poprawę parametrów, na przykład wzrost przewodzenia czuciowego z około 28–30 m/s do około 45 m/s w ciągu 12 miesięcy rehabilitacji i dalszego leczenia.

EMG igłowe uzupełnia ENG/NCS, zwłaszcza gdy trzeba ocenić uszkodzenie włókien ruchowych. Badanie pozwala wykryć denewrację i reinerwację, czyli odpowiednio utratę unerwienia mięśnia i próby jego odbudowy. To szczególnie ważne przy osłabieniu siły, zaniku mięśni albo wtedy, gdy trzeba odróżnić neuropatię od uszkodzenia korzenia nerwowego czy splotu barkowego.

Warto pamiętać, że prawidłowa interpretacja wyniku nie polega na samym odczytaniu jednej liczby. Liczy się porównanie strony prawej i lewej, ocena kilku nerwów, zgodność z objawami oraz etap choroby. We wczesnych lub bardzo łagodnych przypadkach wynik może być graniczny, dlatego zawsze trzeba zestawiać go z obrazem klinicznym.

USG, MRI i badania laboratoryjne

Badania obrazowe pełnią najczęściej rolę uzupełniającą. USG wysokiej rozdzielczości pozwala zobaczyć nerw w miejscu ucisku, ocenić jego pogrubienie, obrzęk, przebieg oraz relację do otaczających tkanek. To szczególnie przydatne w zespole cieśni nadgarstka, neuropatii łokciowej i przy podejrzeniu zmian pourazowych.

MRI lub MR neurografia są rozważane wtedy, gdy podejrzewa się zmianę strukturalną, guz, torbiel, patologię bardziej proksymalną albo niejednoznaczny wynik badań podstawowych. Rezonans nie zastępuje ENG/EMG, ale bywa bardzo pomocny, gdy trzeba odpowiedzieć na pytanie, co dokładnie uciska nerw i gdzie znajduje się problem.

Diagnostyka nie kończy się na samym nerwie. Często potrzebne są też badania laboratoryjne, ponieważ neuropatia może być skutkiem lub następstwem choroby ogólnoustrojowej. Standardowo ocenia się glikemię, parametry tarczycy, funkcję nerek, gospodarkę elektrolitową i stężenie witaminy B12. W wybranych przypadkach rozszerza się diagnostykę o przyczyny autoimmunologiczne lub genetyczne.

Taka wieloetapowa ścieżka ma praktyczny sens. Jeśli ograniczysz się wyłącznie do objawowego leczenia bólu czy stosowania ortezy bez potwierdzenia przyczyny, możesz przeoczyć chorobę wymagającą innego postępowania. Dobrze przeprowadzona diagnostyka odpowiada nie tylko na pytanie, czy nerw jest uszkodzony, ale też jak bardzo, gdzie i dlaczego.

Z czym trzeba różnicować mononeuropatie kończyny górnej

Nie każde drętwienie ręki oznacza neuropatię uciskową. To jedna z najważniejszych zasad w neurologii obwodowej. Objawy podobne do tych, które dają mononeuropatie kończyny górnej, mogą wynikać z uszkodzenia korzeni nerwowych, splotu barkowego, wielu nerwów jednocześnie albo z urazu. Dlatego rozpoznanie zawsze wymaga różnicowania.

Radikulopatia szyjna i uszkodzenia splotu barkowego

Radikulopatia szyjna oznacza uszkodzenie lub drażnienie korzenia nerwowego na poziomie kręgosłupa szyjnego. Często towarzyszy jej ból szyi promieniujący do barku, ramienia lub przedramienia. Zaburzenia czucia nie muszą odpowiadać przebiegowi jednego nerwu obwodowego, tylko układają się zgodnie z dermatomem, czyli obszarem unerwianym przez korzeń. To ważna różnica.

W praktyce, jeśli do drętwienia dłoni dołącza ból karku, ograniczenie ruchomości szyi, osłabienie odruchów albo objawy obejmujące większy obszar kończyny niż typowe dla jednego nerwu, trzeba myśleć o przyczynie korzeniowej. EMG i badanie neurologiczne pomagają odróżnić te sytuacje, a w wybranych przypadkach potrzebne jest obrazowanie odcinka szyjnego.

Plexopatia, czyli uszkodzenie splotu barkowego, daje zwykle bardziej rozlane objawy. Mogą one obejmować kilka nerwów jednocześnie, dlatego rozkład zaburzeń czucia i osłabienia bywa nietypowy. Przyczyną może być uraz, stan zapalny, zmiana uciskowa albo powikłanie po zabiegach. To sytuacja odmienna od klasycznej mononeuropatii, gdzie zmiany są bardziej ograniczone i przewidywalne.

Polineuropatia, uraz i przyczyny genetyczne

Polineuropatia obejmuje wiele nerwów naraz i częściej daje objawy symetryczne po obu stronach ciała. Jeśli drętwienie dotyczy obu rąk, a dodatkowo pojawia się w stopach, trudno mówić o izolowanym ucisku jednego nerwu. Wtedy trzeba szukać przyczyn metabolicznych, toksycznych, niedoborowych albo ogólnoustrojowych.

Różnicowania wymaga również uszkodzenie pourazowe. Po złamaniu, zwichnięciu, przecięciu tkanek albo długotrwałym ucisku objawy mogą pojawić się nagle i mieć większe nasilenie od początku. W takiej sytuacji przebieg diagnostyki i leczenia jest inny niż w przewlekłej neuropatii uciskowej związanej z pracą czy pozycją ręki.

Trzeba też pamiętać o przyczynach genetycznych, zwłaszcza wtedy, gdy dolegliwości są obustronne, nawracające, pojawiają się po niewielkim ucisku albo dotyczą kilku różnych nerwów w różnym czasie. Takie cechy nie pasują do prostego, miejscowego przeciążenia. Mogą sugerować wrodzoną podatność nerwów na uszkodzenie, jak w HNPP.

Sygnałem ostrzegawczym są też objawy „nieanatomiczne”, czyli takie, które nie układają się zgodnie z unerwieniem jednego nerwu lub jednego korzenia. Wtedy potrzebna jest szczególnie uważna ocena, bo przyczyna może leżeć wyżej, mieć charakter wieloogniskowy albo wynikać z choroby ogólnoustrojowej. Dobra diagnostyka nie polega więc na szybkim przypisaniu każdej parestezji do cieśni nadgarstka.

Czynniki ryzyka, rokowanie i znaczenie wczesnej konsultacji

Na rozwój neuropatii wpływają zarówno przeciążenia mechaniczne, jak i choroby współistniejące. To ważne, bo w praktyce rzadko działa tylko jeden czynnik. Często łączy się praca wymagająca powtarzalnych ruchów z metabolicznym osłabieniem nerwu, na przykład w przebiegu cukrzycy. Wtedy objawy pojawiają się szybciej, są bardziej uporczywe i gorzej reagują na zwłokę w leczeniu.

Czynniki zawodowe i choroby współistniejące

Do najważniejszych czynników zawodowych należą powtarzalne ruchy ręką, praca monotypowa, używanie narzędzi wibracyjnych, długotrwałe zgięcie łokcia oraz przewlekły ucisk na nadgarstek. Ryzyko rośnie u osób wykonujących tę samą czynność setki razy dziennie, pracujących przy linii produkcyjnej, w warsztacie, przy komputerze lub w zawodach wymagających długiego utrzymywania niekorzystnej pozycji kończyny.

Duże znaczenie mają także choroby współistniejące. Cukrzyca pogarsza zarówno obraz kliniczny, jak i parametry neurofizjologiczne w zespole cieśni nadgarstka oraz neuropatii łokciowej. Istotne są również choroby nerek, zaburzenia endokrynologiczne, w tym choroby tarczycy, zaburzenia metaboliczne oraz niedobór witaminy B12. Taki nerw jest po prostu mniej odporny na przewlekły ucisk.

Nie można pomijać nikotynizmu. Palenie wiąże się z gorszym ukrwieniem tkanek, słabszą regeneracją i gorszymi wynikami leczenia, również po zabiegach odbarczenia nerwu. Jeśli zależy Ci na poprawie rokowania, ograniczenie lub rzucenie palenia jest elementem leczenia tak samo realnym jak rehabilitacja czy zmiana ergonomii pracy.

Dlaczego zwłoka pogarsza rokowanie

Rokowanie zależy przede wszystkim od rodzaju neuropatii, czasu trwania objawów i stopnia uszkodzenia włókien nerwowych. W zespole cieśni nadgarstka, jeśli rozpoznanie zostanie postawione wcześnie i wdrożysz właściwe leczenie, poprawa objawów oraz parametrów przewodzenia często pojawia się w ciągu 6–12 miesięcy. Dotyczy to zarówno zmniejszenia bólu i drętwienia, jak i poprawy funkcji ręki.

Znacznie gorzej wygląda sytuacja, gdy problem trwa długo i doszło już do wyraźnego uszkodzenia aksonów, czyli głównych włókien przewodzących nerwu. Wtedy nawet po usunięciu ucisku poprawa może być częściowa. Szczególnie dotyczy to neuropatii nerwu łokciowego, która późno rozpoznana częściej prowadzi do trwałego zaniku mięśni i nieodwracalnych zmian aksonalnych.

W praktyce oznacza to prostą zasadę: im wcześniej zgłosisz się na konsultację, tym większa szansa, że leczenie zatrzyma proces na etapie odwracalnym. Jeśli czekasz do momentu, aż ręka zacznie wyraźnie słabnąć, a mięśnie dłoni się zmniejszą, możliwości pełnej regeneracji spadają. To szczególnie ważne wtedy, gdy objawy są stałe, a nie tylko okresowe.

Wczesna ocena ma jeszcze jedną zaletę: pozwala wykryć nie tylko samą neuropatię, ale też czynniki, które ją podtrzymują. Czasem wystarczy korekta ergonomii pracy i leczenie choroby współistniejącej, a czasem potrzebna jest rehabilitacja, orteza, leczenie zabiegowe albo dalsza diagnostyka. Najgorszym rozwiązaniem jest zakładanie, że przewlekłe drętwienie „samo przejdzie”.

Najczęściej zadawane pytania

Mononeuropatie kończyny górnej to częsty, ale bardzo zróżnicowany problem, dlatego o rozpoznaniu nie powinien decydować sam opis drętwienia czy bólu. Największe znaczenie ma szybkie powiązanie objawów z właściwą diagnostyką, zanim dojdzie do trwałego osłabienia mięśni i pogorszenia funkcji ręki. Jeśli dolegliwości wracają lub narastają, warto potraktować je jak sygnał do uporządkowanej oceny neurologicznej.

Jeśli chcesz dowiedzieć się więcej kliknij tutaj: https://www.szpital-brzeziny.pl/