Uderzenie w nerw łokciowy: objawy i możliwe następstwa

Uderzenie w nerw łokciowy może wywołać nagły „prąd”, drętwienie palców i osłabienie chwytu. W artykule wyjaśniamy, skąd biorą się te objawy, kiedy są niegroźne, a kiedy mogą świadczyć o poważniejszym uszkodzeniu wymagającym diagnostyki i leczenia.

Czym jest uderzenie w nerw łokciowy i dlaczego pojawia się „prąd”

Uderzenie w nerw łokciowy to potoczne określenie urazu nerwu przebiegającego bardzo powierzchownie po wewnętrznej stronie łokcia. To właśnie dlatego nawet pozornie lekkie stuknięcie o framugę, blat czy poręcz potrafi wywołać nagły, przeszywający „prąd”, który biegnie od łokcia aż do dłoni. Ten odruch jest charakterystyczny, bo nerw łokciowy w tym miejscu ma słabszą ochronę tkanek niż wiele innych struktur.

Gdzie przebiega nerw łokciowy

Nerw łokciowy przechodzi za przyśrodkową częścią stawu łokciowego, w okolicy tak zwanego rowka nerwu łokciowego. To miejsce łatwo wyczuć palcami po wewnętrznej stronie łokcia. Ponieważ nerw leży tam płytko, bez grubej warstwy mięśni chroniących przed urazem, jest szczególnie podatny na bezpośrednie uderzenie oraz przewlekły ucisk.

Po minięciu łokcia nerw biegnie dalej wzdłuż przedramienia do dłoni. Dlatego bodziec powstały przy łokciu nie zostaje lokalnie w jednym punkcie, tylko daje objawy promieniujące niżej. To wyjaśnia, czemu po uderzeniu ból albo mrowienie czujesz nie tylko w łokciu, ale również w palcach.

Za jakie czucie i ruch odpowiada

Nerw łokciowy odpowiada czuciowo przede wszystkim za mały palec, część palca serdecznego i przyśrodkową część dłoni. Jeśli po urazie pojawia się drętwienie właśnie w tym obszarze, to bardzo typowy trop wskazujący na tę strukturę. Dolegliwości mogą mieć postać mrowienia, pieczenia, osłabionego czucia albo wrażenia przebiegającego impulsu elektrycznego.

Ruchowo nerw łokciowy unerwia między innymi mięśnie międzykostne dłoni oraz mięśnie odpowiadające za precyzyjne ustawianie palców. W praktyce ma to znaczenie przy czynnościach takich jak pisanie, zapinanie guzików, trzymanie klucza, obracanie monety czy pewny chwyt kubka. Gdy uderzenie w nerw łokciowy jest mocniejsze, może pojawić się przejściowe uczucie „słabszej ręki” i mniej stabilny chwyt.

Najczęściej po jednorazowym urazie dochodzi do zjawiska określanego jako neuropraksja. To najłagodniejszy stopień uszkodzenia nerwu. Włókna nerwowe nie są przerwane, ale przewodzenie impulsów zostaje na chwilę zaburzone. Efekt to kilka sekund lub minut ostrego mrowienia i drętwienia, które potem stopniowo ustępują. Właśnie dlatego typowy „prąd” po uderzeniu zwykle nie oznacza od razu trwałego uszkodzenia.

Warto jednak pamiętać, że intensywność objawów nie zawsze idealnie odzwierciedla skalę urazu. Krótkie, bardzo nieprzyjemne mrowienie bywa niegroźne, a z kolei utrzymujące się drętwienie lub osłabienie ręki może świadczyć o poważniejszym problemie. Dlatego ważne jest nie tylko to, jak silny był ból w pierwszej chwili, ale też jak długo utrzymują się objawy i czy ręka działa prawidłowo po urazie.

Objawy po uderzeniu w nerw łokciowy: co jest typowe, a co alarmujące

Po urazie objawy mogą być bardzo charakterystyczne i zwykle pojawiają się natychmiast. W typowym przebiegu uderzenie w nerw łokciowy daje gwałtowny, przeszywający ból oraz mrowienie promieniujące od łokcia do małego i serdecznego palca. Część osób opisuje to jako pieczenie, „iskrzenie” albo krótkie porażenie prądem.

Objawy bezpośrednio po urazie

Najczęstsze dolegliwości po bezpośrednim uderzeniu obejmują nagłe parestezje, czyli nieprawidłowe odczucia czuciowe. Możesz czuć drętwienie, mrowienie, kłucie albo przejściową nadwrażliwość skóry. Objawy zwykle obejmują mały palec, połowę palca serdecznego i część dłoni po stronie łokciowej.

Oprócz zaburzeń czucia pojawia się często ostry ból promieniujący. Nie musi być bardzo długi, ale bywa intensywny. U części osób ręka przez chwilę wydaje się mniej sprawna, a chwyt słabszy. Na przykład trzymany przedmiot może sprawiać wrażenie niestabilnego, a precyzyjne ruchy palców stają się mniej pewne przez kilka minut.

Typowe, mniej niepokojące objawy po lekkim urazie to:

• krótkotrwały „prąd” biegnący od łokcia do dłoni,
• mrowienie małego i serdecznego palca,
• uczucie pieczenia lub parzenia,
• przejściowe osłabienie chwytu,
• ustępowanie objawów w ciągu minut, rzadziej kilku godzin.

Jeżeli objawy wyraźnie słabną, a ruch ręki wraca do normy, zwykle odpowiada za to wspomniana neuropraksja. To sytuacja nieprzyjemna, ale najczęściej odwracalna. Problem zaczyna się wtedy, gdy dolegliwości nie cofają się zgodnie z takim schematem.

Kiedy potrzebna jest pilna pomoc

Sygnały alarmowe to przede wszystkim narastające drętwienie, wyraźna utrata siły oraz trudność w poruszaniu palcami. Jeśli po urazie nie możesz pewnie ścisnąć dłoni, rozchylić palców albo utrzymuje się zaburzone czucie, nie warto czekać kilku dni „aż samo przejdzie”. Podobnie, jeśli do urazu doszło po mocnym upadku, wypadku sportowym lub uderzeniu z dużą siłą.

Do pilnej oceny wymagają też sytuacje, w których pojawia się obrzęk łokcia, ograniczenie ruchu, deformacja okolicy stawu albo ból tak silny, że trudno poruszyć ręką. W takim tle trzeba wykluczyć złamanie lub przemieszczenie struktur kostnych, które mogą wtórnie uciskać lub uszkadzać nerw.

Niepokojące objawy po urazie to między innymi:

• drętwienie utrzymujące się ponad 24–48 godzin,
• szybko postępujące osłabienie chwytu,
• niemożność sprawnego poruszania palcami,
• utrata czucia w małym i serdecznym palcu,
• objawy po silnym urazie, upadku lub podejrzeniu złamania.

W praktyce najważniejsze jest rozróżnienie między krótką, ustępującą reakcją a objawami utrwalonymi. Gdy uderzenie w nerw łokciowy kończy się tylko kilkuminutowym mrowieniem, zwykle wystarcza obserwacja. Gdy jednak objawy wracają przy każdym zgięciu łokcia, budzą Cię w nocy albo ograniczają codzienne czynności, potrzebna jest diagnostyka.

Najczęstsze przyczyny i czynniki ryzyka uszkodzenia nerwu łokciowego

Choć wielu osobom kojarzy się głównie jednorazowe uderzenie w nerw łokciowy, w praktyce dolegliwości często mają szersze tło. Nerw może zostać podrażniony nie tylko przez bezpośredni uraz, ale też przez przewlekły ucisk, przeciążenie i długotrwałe ustawienie łokcia w zgięciu. To ważne, bo nawracające mrowienie nie zawsze oznacza jeden „nieszczęśliwy moment”, lecz bywa skutkiem powtarzanego mikrourazu.

Jednorazowy uraz a przewlekły ucisk

Bezpośrednie uderzenie działa nagle: nerw dostaje silny bodziec mechaniczny i dochodzi do chwilowego zaburzenia przewodzenia. Inaczej wygląda sytuacja przy przewlekłym ucisku. Jeśli regularnie opierasz łokieć o twardy blat, długo trzymasz rękę zgiętą, śpisz ze zgiętym łokciem albo wykonujesz pracę wymagającą ciągłego podparcia tej okolicy, nerw jest drażniony stopniowo.

Powtarzany ucisk może dawać mniej gwałtowne, ale bardziej uporczywe objawy: nawracające drętwienie palców, nocne mrowienie, pieczenie czy osłabienie precyzji ruchów. Z czasem taki stan może przejść z odwracalnego podrażnienia w pełnoobjawową neuropatię uciskową. To o tyle istotne, że neuropatia uciskowa nerwu łokciowego jest drugą najczęstszą neuropatią uciskową kończyny górnej, zaraz po zespole cieśni nadgarstka.

Znaczenie mają też urazy kostne. Złamania w okolicy łokcia, zwłaszcza dotyczące dalszej części kości ramiennej i okolicznych struktur, mogą zmieniać warunki anatomiczne wokół nerwu albo uszkadzać go bezpośrednio. W takich przypadkach problem rzadziej ogranicza się do krótkiego „prądu”, a częściej wymaga pilnej diagnostyki obrazowej i konsultacji specjalistycznej.

Kto jest najbardziej narażony

W grupie zwiększonego ryzyka znajdują się przede wszystkim mężczyźni oraz osoby pracujące fizycznie. Dotyczy to zawodów, w których łokieć jest stale obciążany, opierany o twarde podłoże albo przez wiele godzin pozostaje zgięty. Ryzykowne bywa też długotrwałe prowadzenie pojazdów z podparciem ręki, praca przy biurku bez podłokietników czy czynności montażowe wymagające utrzymywania łokcia w jednej pozycji.

Znaczenie mają również choroby ogólne. Cukrzyca może pogarszać funkcję nerwów obwodowych i zwiększać ich podatność na ucisk. Podobnie działa niedobór witamin z grupy B, zwłaszcza gdy utrzymuje się dłużej. W takiej sytuacji nawet umiarkowany uraz albo długotrwałe przeciążenie mogą dawać silniejsze i dłużej utrzymujące się objawy niż u osoby bez dodatkowych obciążeń.

Z epidemiologicznego punktu widzenia temat nie jest niszowy. W analizach urazów pojedynczego pnia nerwowego kończyny górnej około 33% przypadków dotyczyło nerwu łokciowego. To pokazuje, że jest to jedna z najczęściej uszkadzanych struktur nerwowych w obrębie ręki i przedramienia. Jeśli więc objawy po urazie są nietypowe lub utrwalone, nie warto traktować ich jako drobiazgu.

Najczęstsze czynniki ryzyka można uporządkować w kilku punktach:

• bezpośrednie uderzenie w okolicę rowka nerwu łokciowego,
• przewlekłe opieranie łokcia o twardą powierzchnię,
• długotrwałe zgięcie łokcia, także podczas snu,
• złamania i inne urazy w okolicy stawu łokciowego,
• cukrzyca i niedobory witamin z grupy B,
• praca fizyczna lub powtarzalne przeciążenia kończyny górnej.

Możliwe następstwa nieleczonego urazu nerwu łokciowego

Nie każde uderzenie w nerw łokciowy kończy się krótkim mrowieniem i pełnym powrotem do normy. Gdy uraz jest silniejszy albo dolegliwości wynikają z długotrwałego ucisku, mogą rozwinąć się trwałe zaburzenia czucia i ruchu. Największy problem polega na tym, że początkowo objawy bywają lekceważone, a ręka stopniowo traci sprawność.

Przejściowe zaburzenie czy trwałe uszkodzenie

Rokowanie zależy od stopnia uszkodzenia. W praktyce wyróżnia się trzy główne poziomy problemu. Neuropraksja to najłagodniejsza postać, w której przewodzenie jest chwilowo zaburzone, ale struktura nerwu pozostaje zachowana. W takich przypadkach poprawa bywa szybka i pełna.

Drugi stopień to uszkodzenie aksonu, określane jako axonotmesis. Tutaj uszkodzeniu ulega część włókien przewodzących impuls, choć osłonki mogą być zachowane. Regeneracja jest możliwa, ale zwykle trwa miesiącami. Objawy są bardziej uporczywe, częściej pojawia się realny spadek siły i dłużej utrzymujące się zaburzenia czucia.

Najcięższy wariant to neurotmesis, czyli całkowite przerwanie nerwu wraz z jego osłonkami. Wtedy samoistny powrót funkcji jest mało prawdopodobny, a leczenie operacyjne bywa konieczne. Nawet po zabiegu poprawa może być niepełna, a czas regeneracji liczony jest nie w tygodniach, lecz często w kilkunastu miesiącach.

Jakie funkcje ręki mogą się pogorszyć

Nieleczony problem może prowadzić do stałych parestezji, czyli utrzymującego się mrowienia, pieczenia i drętwienia małego oraz serdecznego palca. Z czasem zaburzenia czucia nie muszą już mieć charakteru napadowego. Zamiast tego pojawia się przewlekłe osłabienie odbioru dotyku, temperatury i bólu w unerwianym obszarze.

Jeszcze większe konsekwencje dotyczą funkcji ruchowej. Nerw łokciowy odpowiada za część mięśni dłoni istotnych dla precyzyjnego chwytu. Gdy przewodzenie jest zaburzone przez dłuższy czas, może dojść do zaniku mięśni międzykostnych oraz kłębu łokciowego. Dłoń staje się mniej sprawna, a przestrzenie między kośćmi śródręcza mogą wyglądać na zapadnięte.

W bardziej zaawansowanych przypadkach dochodzi do deformacji ustawienia palców. Pojawiają się trudności z odwodzeniem i przywodzeniem palców, chwytaniem cienkich przedmiotów, odkręcaniem słoika, pisaniem, wpisywaniem kodu na klawiaturze czy utrzymaniem sztućców. To nie są drobne niedogodności, ale realne ograniczenia codziennego funkcjonowania.

Do typowych następstw przewlekłego lub ciężkiego uszkodzenia należą:

• utrzymujące się drętwienie i mrowienie palców,
• wyraźnie słabszy chwyt i mniejsza precyzja ruchów,
• zanik mięśni dłoni, zwłaszcza międzykostnych,
• problemy z pisaniem, otwieraniem i przenoszeniem przedmiotów,
• deformacja ustawienia palców w zaawansowanych przypadkach.

Najważniejszy wniosek jest prosty: jeśli objawy po urazie nie mijają albo powracają, nie warto czekać, aż dojdzie do utrwalenia zmian. Mięśnie dłoni po długotrwałym odnerwieniu potrafią zanikać, a po utrwaleniu takich zmian odzyskanie pełnej sprawności staje się znacznie trudniejsze.

Jak wygląda diagnostyka po urazie nerwu łokciowego

Diagnostyka po urazie zaczyna się od prostego pytania: czy masz do czynienia z przejściowym podrażnieniem, czy z poważniejszym uszkodzeniem. Lekarz nie opiera się wyłącznie na samym opisie bólu. Znaczenie ma mechanizm urazu, czas utrzymywania się objawów, ich lokalizacja oraz wpływ na funkcję ręki.

Badanie lekarskie i testy prowokacyjne

Najpierw zbierany jest wywiad. Ważne jest, czy uraz był lekki czy silny, czy doszło do upadku, czy pojawił się obrzęk, ograniczenie ruchu lub deformacja łokcia. Lekarz pyta też, kiedy zaczęło się drętwienie, czy jest stałe, czy nasila się przy zginaniu łokcia oraz czy zauważasz osłabienie chwytu.

Następnie oceniane jest czucie w małym palcu, części palca serdecznego i po stronie łokciowej dłoni. Sprawdza się też siłę mięśni dłoni i przedramienia, w tym zdolność do rozstawiania palców, ich przywodzenia oraz utrzymania oporu. To ważne, bo nawet niewielki spadek siły może wskazywać, że problem nie ogranicza się do chwilowego podrażnienia.

W badaniu przydaje się objaw Tinela. Polega on na opukiwaniu okolicy rowka nerwu łokciowego. Jeśli wywołuje to znajomy „prąd” promieniujący do małego i serdecznego palca, wynik przemawia za podrażnieniem lub uciskiem nerwu. To prosty test gabinetowy, ale dość użyteczny w codziennej praktyce.

Drugim klasycznym badaniem jest test zgięcia łokcia. Pacjent utrzymuje łokieć w zgięciu, a jeśli w czasie krótszym niż 60 sekund pojawia się lub nasila drętwienie małego i serdecznego palca, test uznaje się za dodatni. Taki wynik sugeruje, że zgięcie zwiększa ucisk na nerw.

Kiedy zleca się EMG lub ENG

Jeżeli objawy są dłuższe, nawracają albo pojawia się osłabienie ręki, lekarz może zlecić EMG lub ENG. Te badania elektrodiagnostyczne oceniają, jak szybko i skutecznie nerw przewodzi impulsy. Pomagają ustalić miejsce uszkodzenia, jego nasilenie oraz odróżnić przejściową neuropraksję od poważniejszego uszkodzenia aksonów.

ENG koncentruje się na przewodzeniu w nerwie, a EMG dodatkowo ocenia, jak reagują mięśnie zależne od danego unerwienia. W praktyce to szczególnie przydatne wtedy, gdy dolegliwości utrzymują się mimo odpoczynku, gdy wynik badania klinicznego nie jest jednoznaczny albo gdy trzeba podjąć decyzję o leczeniu operacyjnym.

Badania te nie zawsze wykonuje się od razu po lekkim urazie. Jeśli objawy ustępują szybko i całkowicie, zwykle nie ma takiej potrzeby. Inaczej jest wtedy, gdy po kilku dniach lub tygodniach nadal czujesz drętwienie, a ręka jest mniej sprawna. Wówczas EMG lub ENG daje obiektywną ocenę skali problemu.

Po co wykonuje się USG, RTG lub rezonans

Badania obrazowe dobiera się do sytuacji. RTG łokcia ma największe znaczenie po silnym urazie, przy obrzęku, ograniczeniu ruchu i podejrzeniu złamania. Pozwala ocenić kości oraz wykluczyć przemieszczenia, które mogłyby uszkadzać nerw lub utrudniać jego gojenie.

USG jest przydatne do oceny samego nerwu i tkanek wokół niego. Może pokazać pogrubienie nerwu, obrzęk, zmiany w kanale przebiegu czy cechy ucisku. To badanie szczególnie użyteczne, gdy objawy utrzymują się, a trzeba sprawdzić, czy nie ma mechanicznej przyczyny podrażnienia.

Rezonans magnetyczny zleca się rzadziej. Najczęściej wtedy, gdy obraz kliniczny jest nietypowy, podejrzewa się dodatkowe uszkodzenia tkanek miękkich, guz lub problem wymagający dokładniejszego zobrazowania. Nie jest to badanie pierwszego wyboru przy prostym, krótkotrwałym urazie.

W praktyce ścieżka postępowania wygląda zwykle tak:

1. ocena mechanizmu urazu i czasu utrzymywania się objawów,
2. badanie czucia, siły mięśniowej i testów prowokacyjnych,
3. RTG, jeśli istnieje ryzyko złamania lub urazu kostnego,
4. USG lub EMG/ENG, gdy objawy się utrzymują albo nawracają,
5. pilna konsultacja na izbie przyjęć przy narastającym deficycie ruchowym, silnym urazie lub deformacji łokcia.

Jeśli dolegliwości są umiarkowane i bez cech ostrego urazu kostnego, zwykle wystarcza konsultacja w poradni neurologicznej lub ortopedycznej. Jeżeli jednak dochodzi do wyraźnej utraty siły, dużego obrzęku, ograniczenia ruchu lub podejrzenia złamania, potrzebna jest szybka ocena w trybie pilnym.

Leczenie, rehabilitacja i czas regeneracji

Leczenie zależy od tego, czy problem ma charakter przejściowy, czy doszło do istotnego uszkodzenia nerwu. W wielu przypadkach po lekkim urazie wystarcza postępowanie zachowawcze i odciążenie łokcia. Gdy jednak występuje postępujące osłabienie, utrata czucia albo uraz współistnieje ze złamaniem, konieczne może być leczenie operacyjne.

Kiedy wystarcza leczenie zachowawcze

Leczenie zachowawcze stosuje się przy umiarkowanych objawach, gdy nie ma znaczącego ubytku siły i czucia oraz nie ma podejrzenia przerwania nerwu. Podstawą jest zmniejszenie ucisku i drażnienia. W praktyce oznacza to unikanie opierania łokcia o twarde powierzchnie, ograniczenie długiego zgięcia ręki oraz poprawę ergonomii podczas pracy i snu.

Często zaleca się ortezę nocną, która utrzymuje łokieć w bezpieczniejszej pozycji i nie pozwala na długotrwałe maksymalne zgięcie podczas snu. U części pacjentów już sama zmiana nawyków przynosi wyraźną poprawę w ciągu kilku tygodni. Jeśli objawy są bardziej uporczywe, dołącza się fizjoterapię, w tym neuromobilizację, czyli ćwiczenia poprawiające ślizg nerwu w jego kanale przebiegu.

Uzupełniająco stosuje się leki przeciwzapalne lub przeciwbólowe, jeśli ból utrudnia codzienne funkcjonowanie. Czasem lekarz rozważa także suplementację witamin z grupy B, zwłaszcza gdy istnieje ryzyko niedoborów. Trzeba jednak pamiętać, że same preparaty nie usuną mechanicznego ucisku, jeśli to on jest główną przyczyną problemu.

Elementy leczenia zachowawczego najczęściej obejmują:

• unikanie długiego zgięcia łokcia,
• nieopieranie łokcia o twardy blat lub podłokietnik,
• ortezę nocną,
• fizjoterapię i neuromobilizację,
• leczenie przeciwbólowe lub przeciwzapalne,
• korektę ergonomii pracy i codziennych nawyków.

Wskazania do operacji

Operację rozważa się wtedy, gdy objawy są ciężkie od początku albo nie ustępują mimo prawidłowo prowadzonego leczenia zachowawczego. Alarmujące są zwłaszcza: nagłe osłabienie chwytu, szybko narastające drętwienie, trudność w poruszaniu palcami oraz urazy połączone ze złamaniem w okolicy łokcia. W takich przypadkach nie chodzi już tylko o komfort, ale o ochronę trwałej funkcji ręki.

Do najczęściej wykonywanych procedur należy odbarczenie nerwu łokciowego, czyli usunięcie struktur uciskających. W części przypadków wykonuje się także transpozycję przednią nerwu, czyli przeniesienie go w miejsce, gdzie będzie mniej drażniony podczas ruchu stawu. Przy rozległych urazach może być potrzebne bardziej zaawansowane leczenie rekonstrukcyjne.

Po transpozycji często obowiązuje około 3-tygodniowy okres ochronny, a potem stopniowo wdrażana jest rehabilitacja. Sam zabieg nie kończy leczenia. Ostateczny efekt zależy również od czasu, jaki minął od uszkodzenia do interwencji, oraz od jakości późniejszej terapii usprawniającej.

Jak długo regeneruje się nerw łokciowy

Czas regeneracji bywa bardzo różny. Po lekkim urazie poprawa może nastąpić w ciągu kilku dni lub tygodni. Jeśli doszło do neuropraksji, objawy często wyraźnie słabną bez trwałych następstw. Inaczej wygląda sytuacja przy uszkodzeniu aksonów, gdzie powrót funkcji zajmuje zwykle miesiące, a poprawa pojawia się stopniowo.

W najcięższych uszkodzeniach, szczególnie po całkowitym przerwaniu nerwu, regeneracja może trwać kilkanaście miesięcy i nie zawsze jest pełna. Czas gra tutaj dużą rolę: im szybciej zostanie rozpoznany istotny deficyt ruchowy lub czuciowy, tym większa szansa na ograniczenie trwałych ubytków. Zwlekanie z diagnostyką zwiększa ryzyko utrwalenia zaniku mięśni dłoni.

Można to ująć praktycznie:

• sekundy do minut — typowy „prąd” po lekkim urazie,
• dni do tygodni — cofanie się łagodnych objawów podrażnienia,
• kilka miesięcy — powrót po uszkodzeniu aksonów,
• do kilkunastu miesięcy — gojenie po ciężkim uszkodzeniu lub operacji.

Jeżeli uderzenie w nerw łokciowy skutkuje tylko krótkim mrowieniem, zwykle nie zostawia śladu. Jeśli jednak pojawia się utrata siły, trwałe drętwienie albo nawracające objawy przy zginaniu łokcia, nie warto liczyć wyłącznie na czas. W takich sytuacjach odpowiednio dobrane leczenie i rehabilitacja realnie wpływają na końcowy wynik.

Najczęściej zadawane pytania

W większości przypadków krótkie mrowienie po urazie mija samo, ale przedłużające się drętwienie, słabszy chwyt lub trudność w poruszaniu palcami wymagają oceny specjalisty. Najważniejsze jest szybkie odróżnienie przejściowej neuropraksji od poważniejszego uszkodzenia, bo to decyduje o leczeniu i rokowaniu.

Dowiedz się więcej – Kliknij tutaj: https://www.szpital-brzeziny.pl/